Onlineformular Unfallregulierung

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Halter des geschädigten Kfz - Vorname*

Nachname*

Adresse

PLZ, Ort

Telefon*

Vorwahl

Rufnummer

Fax

Sonstiger Ansprechpartner

E-Mail

Ist der Halter zum Unfallzeitpunkt selbst gefahren

Kontaktaufnahme mit

Besteht eine Verkehrsrechtsschutzversicherung

Kennzeichen des geschädigten Kfz

Haben Sie aus Ihrer Sicht den Unfall verursacht

Wird das Fahrzeug repariert

Wurde ein Schadensgutachten erstellt

Wird/wurde ein Mietwagen gemietet

Gibt es Sachschaden im Kfz (z.B. zerstörte Kleidung, Handy etc)

Wurde ein Insasse verletzt

Unfallgegner - Kennzeichen des gegnerischen Kfz

Gegnerische Versicherung

Versicherungsnummer

Halter des gegnerischen Kfz - Vorname

Nachname

Adresse

PLZ, Ort

Ist der Halter zum Unfallzeitpunkt selbst gefahren

War der Unfallgegner allein im Fahrzeug

Unfalldaten - Datum

Uhrzeit

Unfallort

Straße/Kreuzung

Straßenverhältnisse

Wetter/Sicht

Gibt es Zeugen des Unfalls

Unfallbeschreibung

Gibt es Bilder von dem Unfall

Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen

Sonstige Anmerkungen

Sicherheitsabfrage

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Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

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